ادامه دیابت و غدد ( چربی ها)

میکروآلبومینوری: 30-300

پروتئینوری آشکار: بالای 300

فشارخون در افراد دیابتی که پروتئینوری ندارند--› کمتر از 80/130

فشارخون در صورت وجود میکروآلبومینوری یا نفروپاتی آشکار--› در حد 75/125

The target lipid values in diabetic individuals without cardiovascular disease should be:

LDL < 2.6 mmol/L (100 mg/dL);

HDL > 1.1 mmol/L (40 mg/dL) in men and >1.38 mmol/L (50 mg/dL) in women;

Triglycerides < 1.7 mmol/L (150 mg/dL).

LDL < 2.6 mmol/L (100 mg/dL) in diabeticsàThis is because the incidence of MI in type 2 DM is the same as that in patients without diabetes who have had a prior MI.

فشارخون بالای 80/130 در دیابتی ها ، هیپرتانسیون محسوب می گردد.

اختلالات متابولیسم چربی:

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN BIOSYNTHESIS CAUSING LOW PLASMA CHOLESTEROL LEVELS (KNOWN ETIOLOGY)

آبتالیپوپروتئینمی:

 جهش در ژن کد کننده (MTP) microsomal transfer protein (تولید VLDL از TG کبدی) – TG,Chole بسیار پایین و VLDL,LDL,apoB غیر قابل اندازه گیری اند- کودک با اسهال و FTT ، سوء جذب، دژنراسیون نخاعی-مخچه ای ، رتینوپاتی پیگمانته و آکانتوسیتوز-فقدانDTR، کاهش حس موقعیت و ارتعاش دیستال اندام تحتانی، دیس متری، آتاکسی و راه رفتن اسپاستیک (دهه 3و 4 زندگی)-رتینوپاتی پیگمانته پیشرونده (کاهش دید شبانه و رنگی--› روزانه--›نابینایی) – ندرتا کاردیومیوپاتی با آریتمی های کشنده- کمبود شدید ویتامین E و کمبود خفیف تا متوسط Vit.A , K

 درمان : رژیم کم چرب، پرکالری و غنی شده از ویتامین با مقادیر بالای ویتامین E

هیپوبتالیپوپروتئینمی فامیلیال:

 توارث Codominant – سطح پلاسمایی LDL-C, apoB در والدین مبتلایان به این بیماری کمتر از نصف سطح طبیعی است (افتراق از آبتالیپوپروتئینمی) – موتاسیون در ژن apoB-100

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN CATABOLISM CAUSING ELEVATED PLASMA CHOLESTEROL LEVELS (KNOWN ETIOLOGY)

 Lipoprotein Lipase& ApoC-II Deficiency(سندرم شیلومیکرونمی فامیلیال؛Type I Hyperlipoproteinemia): کمبود ژنتیکی LPL یا apo-CII-افزایش VLDL اما شیلومیکرونمی بارزتر است-پس از 12 ساعت لایه شناور شیری رنگ در دمای 4 درجه روی پلاسما – TG ناشتا بالای 1000 و کلسترول ناشتا بالا- در کودکی حملات مکرر درد شدید شکمی (پانکراتیت حاد) – فوندوسکوپی: Lipemia Retinalis – بثورات گزانتومی Eruptive Xanthoma(پشت، باسن،اکستانسور بازوها و پاها-بدون درد-خارش دار)-  هپاتواسپلنومگالی- ASCVD ویژگی ثابت و دائمی نمی باشد

 :Δ فعالیت لیپولیتیک TG در پلاسما پس از تجویز هپارین ( هپارین لیپاز متصل به اندوتلیوم را آزاد می کند که درکمبود هر دوی LPL و apo-CII میزان  فعالیت LPL شدیدا پایین است ولی با افزودن پلاسمای نرمال پره-هپارین که حاوی apo-CII است این فعالیت تصحیح می شود اما در کمبود LPL تصحیح نمی شود.)

 Rx : محدودیت چربی (کمتر از 15 گرم در روز) و تجویز مکمل ویتامین محلول در چربی- روغن ماهی- انفوزیون FFP در کمبود apoCII و برطرف کردن شیلومیکرونمی- پلاسما فرز برای پانکراتیت به خصوص در حاملگی

کمبود لیپاز کبدی:

 هیپرلیپیدمی مختلط (افزایش TG,Chol ) - :Δسنجش فعالیت لیپاز کبدی در پلاسما پس از تزریق هپارین

دیس بتالیپوپروتئینمی فامیلیال (هیپرلیپوپروتئینمی تیپ III):

 هیپرلیپیدمی مختلط –تغییرات ژنتیکی در ApoE2 شایعتراست- فاکتورهای تسریع کننده: رژیم پرکالری و پرچربی،DM، چاقی، هیپرتیروئیدی، بیماری کلیوی، کمبود استروژن، الکل، وجود  FCHLیا FH – گزانتوم و بیماری زودرس عروق محیطی و کرونر  ASCVD– گزانتوم های TuberoEruptive (پاپول کوچک آرنج،زانوها،باسن تا اندازه دانه های کوچک انگور) و پالمار(رنگ نارنجی مایل به زرد در خطوط کف دست)- تا وقتی TG<500 (TG و کلسترول مشابه بالا می روند) و لی پس از آن TG بیشتر از کلسترول بالا می رود

 :Δ الکتروفورز لیپوپروتئینها (نوار پهن بتا)

 روش ارجح :Δ سنجش VLDL-C و تعیین نسبت VLDL-C / TG بالای 3/0    - Rx: رژیم غذایی کم چرب و کلسترول-قطع الکل- استروژن در زنان یائسه- HMG-CoA reductase inh.- فیبراتها و نیاسین

هیپرکلسترولمی فامیلیال (FH) :

 اتوزوم هم غالب-اشکال در LDL رسپتور- افزایش LDL-C - TG طبیعی

  نوع هموزیگوت:1 در میلیون نفر- گزانتومهای تاندونی- آترواسکلروز کرونری زودرس-  گزانتومهای پوستی در دست ،مچ،آرنج،پاشنه ،باسن – Arcus Conea قوس قرنیه- کلسترول توتال معمولا بالای 500 و حتی بالای 1000 – آترواسکلروز تسریع شده در نوع هموزیگوت حتی معلولیت و مرگ در دوران کودکی  -  آترواسکلروز در ریشه آئورت (تنگی دریچه ای یا فوق دریچه ای تا دهانه شرایین کرونر) – کاروتید و فمورال دیرتر- سطح لیپیدهای پلاسمایی در والدین و سایر بستگان درجه اول باید سنجیده شود- :Δ بیوپسی پوست و سنجش فعالیت رسپتور LDL – Rx: HMG-Co Red. Inh. و جداکننده اسید صفراوی – پیوند کبد- آفرزی LDL برای FH هموزیگوت

 نوع هتروزیگوت: 1 در 500 نفر – از بدو تولد هیپرکلسترولمی دارند- تا سن بزرگسالی ناشناخته- هیپرکلسترولمی در غربالگری روتین- گزانتوم های تاندونی- ASCVD در فرد و فامیل- قوس قرنیه- گزانتومهای تاندونی (آشیل) در 75% - سطح LP(a) بالا در معرض خطر بیشتر قلبی عروقی

 :Δ فاقد تست قطعی- عملکرد رسپتور LDL در فیبروبلاستهای پوستی کاهش- R/O : هیپوتیروئیدی،سندرم نفروتیک، بیماری انسدادی کبد

 Rx: رژیم کم چربی کم کلسترول- قطعا نیاز به داروی کاهش دهنده چربی- HMG-Co Red. Inh. – یا ترکیب با جداکننده اسید صفراوی یا اسید نیکوتینیک-  آفرزی LDL

نقص خانوادگی apoB-100 (FDB)(Familial Defective ApoB-100) :

 توارث غالب- بالین شبیه FH هتروزیگوت- افزایش LDL-C – TG طبیعی- گزانتومهای تاندونی- ASCVD زودرس- سطح LDL-C پلاسمایی کمتری نسبت به مبتلایان FH هتروزیگوت دارند.

هیپرکلسترولمی اتوزوم مغلوب  (ARH) :

 بالین شبیه FH هموزیگوت –جهش در پروتئین ARH که در اندوسیتوز با واسطه رسپتور LDL درکبد نقش دارد- هیپرکلسترولمی – گزانتومهای تاندونی- ASCVD – هیپرکلسترولمی حد واسط FH هموزیگوت و هتروزیگوت

 :Rx آفرزی LDL – به طور نسبی به HMG-CoA red. inh.  پاسخ می  دهند.

بیماری ولمن Wolman:

 اتوزوم مغلوب- کمبود کامل اسید لیپاز لیزوزومی- نمی توانند لیپیدهای خنثی را هیدرولیز کنند- در هفته های اول زندگی هپاتواسپلنومگالی، استئاتوره، کلسیفیکاسیون آدرنال و FTT دارند- در اولین سال زندگی کشنده است-افزایش LDL و  VLDLپلاسمایی –فیبروز کبدی ،هیپرتانسیون پورت یا آترواسکلروز زودرس

 :Δ سنجش فعالیت اسید لیپاز در نمونه های بافت کبدی یا فیبروبلاستها

 بیماری ذخیره ای استرکلستریل: فعالیت اسیدلیپاز کم اما قابل اندازه گیری

سیتواسترولمی:

 افزایش جذب رودهای استرولهای گیاهی –کاهش دفع صفراوی استرولها- سطح کلسترول طبیعی یا بالا- گزانتوم پوستی و تاندونی و آترواسکلروز زودرس- حملات همولیز  (مشخصه ویژه) به علت ورود استرولهای گیاهی به غشای گلبول قرمز

 :Δ کاهش کلسترول رژیم غذایی –اگر با مصرف رژیم غذایی کم کلسترول (بدون کاهش وزن) کلسترول پلاسمایی بیش از  40% کم شود سیتواسترولمی باید در نظر گرفته شود.

 :Rx عدم پاسخ به HMG-CoA red. Inh. – ولی جداکننده های اسید صفراوی و مهارکننده های جذب کلسترول ( مثل Ezetimibe) مؤثرند.

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN METABOLISM (UNKNOWN ETIOLOGY)

هیپرتری گلیسریدمی فامیلیال (FHTG) :

 1 در 500 نفر- افزایش متوسط TG با افزایش خفیف کلسترول- اصلی ترین لیپوپروتئین افزایش یافته = افزایش VLDL (هیپرلیپوپروتئینمی تیپ IV) – افزایش تولید VLDL یا اختلال کاتابولیسم آن یا هر دو- فرم شدید تر به صورت افزایش هم VLDL و هم شیلومیکرون ( هیپرلیپیدمی تیپ V) -  تسریع در اثر: افزایش جذب کربوهیدراتهای ساده، چاقی، مقاومت به انسولین، مصرف الکل، درمان با استروژن- عدم ریسک ASCVD

 :Δ 1) TG>250-1000 –2) کلسترول طبیعی یا فقط کمی افزایش یافته: زیر 250 –3) کاهش HDL-C پلاسما – سطح LDL پلاسما اغلب کاهش می یابد نه افزایش!!!-  سطح ApoB و نسبت کلسترول به TG پلاسما در FHTG متر از FDBL یا FCHL است

 :Rx در موارد TG<400-600 پس از رژیم غذایی و ورزش تحت رژیم دارویی  - فیبرات ها اولین انتخاب سپس نیاسین.

هیپرلیپیدمی مرکب فامیلیال (FCHL) :

 شایعترین اختلال لیپیدی اولیه- 1 در 200 نفر- اتوزوم غالب- تقریبا 20% افرادی که بیماری عروق کرونری قبل از 60 سالگی تظاهر می کند مبتلا به FCHL هستند- افزایش متوسط TG و کلسترول پلاسما و کاهش HDL-C -  افزایش چشمگیر ApoB به طور نامتناسبی نسبت به ذرات کوچک و متراکم LDL در پلاسما مشخصه FCHL است- سه فنوتیپ دارد:1) LDL بالا 2) TG,VLDL بالا  3)  LDL,VLDL بالا 4)هیپرآپوبتالیپوپروتئینمی (با کلسترول نرمال) - بالین: چاقی احشایی، عدم تحمل گلوکز، مقاومت به انسولین، هیپرتانسیون، هیپراوریسمی- عدم گزانتوم

 :Δ1) دیس لیپیدمی مختلط: TG بین 200-800 ، کلسترول بین 200-400 و HDL کمتر از 40  –2) سابقه خانوادگی هیپرلیپیدمی-3) بروز زودرس بیماری کرونری قلب (CHD)

 :Rx نیازمند درمان کامل – HMG-CoA red. Inh – اسید نیکوتینیک

هیپرکلسترولمی پلی ژنیک: هیپرکلسترولمی- TG طبیعی- بدون وجود علل ثانویه-سطح LDL پلاسما به اندازه FH,FDB بالا نمی رود.

GENETIC DISORDERS OF HDL METABOLISM (KNOWN ETIOLOGY)

کمبود یا موتاسیونهای ApoA-I:

 در کمبود کامل فقدان کامل HDL –ولی اکثرمواردکاهش HDL-C در اثر جهش Missense ApoA-I به غیر از کدورت قرنیه  عارضه بالینی دیگری ندارند- تعداد کمی آمیلوئیدوز سیستمیک دارند.

بیماری تانژیر Tangier:

 موتاسیون ژن کدکننده  ABCA1 (عملش: خروج کلسترول غیراستریفیه و فسفولیپیدها از سلول ها به سمت ApoA-I و تولید و تثبیت ذره بالغ HDL) – HDL-C کتر از 5 و ApoA-I بسیارکم – تجمع کلسترول در سیستم رتیکولواندوتلیال سبب بزرگی کبد و طحال و بزرگی پاتوگنومونیک لوزه ها به رنگ خاکستری مایل به زرد یا نارنجی – منونوریت مولتیپلکس یا اختلال نورولوژیک شبیه اسفنگومیلی – همراه بیماری آترواسکلروتیک زودرس ولی خطرش به اندازه خطر کاهش HDL و ApoA-I بالا نمی باشد.  

کمبود LCAT :

 ساخت LCAT در کبد است و به پلاسما ترشح می گردد و واسطه استری شدن کلسترول می باشد-  نسبت کلسترول آزاد افزایش می یابد- اختلال تشکیل ذرات بالغ HDL – در هر دو نوع کامل(کلاسیک) و پارشیال آن( بیماری Fish-Eye) :  در اثر رسوب کلسترول آزاد در عدسی سبب کدورت پیشرونده قرنیه و سطوح بسیار پایین HDL-C (کمتر از 10) و هیپرتری گلیسریدمی- فقط در کمبود کامل : آنمی همولیتیک و نارسایی پیشرونده کلیوی نیز رخ می دهد.

کمبود CTEP : HDL-C بالا (بیشتر از 150)

LDL		HDL
Elevated	Reduced	Elevated	Reduced	VLDL Elevated	IDL Elevated	Chylomicrons Elevated	Lp(a) Elevated
Hypothyroidism Nephrotic syndrome Cholestasis Acute intermittent porphyria Anorexia nervosa Hepatoma Drugs: thiazides, cyclosporine, tegretol	Severe liver disease Malabsorption Malnutrition Gaucher disease Chronic infectious disease Hyperthyroidisim Drugs: niacin toxicity	Alcohol Exercise Exposure to chlorinated hydrocarbons Drugs: estrogen	Smoking DM type 2 Obesity Malnutrition Gaucher disease Drugs: anabolic steroids, beta blockers	Obesity DM type 2 Glycogen storage disease Hepatitis Alcohol Renal failure Sepsis Stress Cushing syndrome Pregnancy Acromegaly Lipodystrophy Drugs: estrogen, beta blockers, furosemide, glucocorticoids, bile acid–binding resins, retinoic acid, HIV protease inhibitors	Multiple myeloma Monoclonal gammopathy Autoimmune disease Hypothyroidism	Autoimmune disease Drugs:Isotretinoin	Renal insufficiency Inflammation Menopause Orchidectomy Hypothyroidism Acromegaly Nephrosis Drugs: growth hormone

ادامه دیابت

TABLE 323-3 Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus

Family history of diabetes (i.e., parent or sibling with type 2 diabetes) Obesity (BMI ≥ 25 kg/m2) Habitual physical inactivity Race/ethnicity (e.g., African American, Hispanic American, Native American, Asian American, Pacific Islander) Previously identified IFG or IGT History of GDM or delivery of baby >4 kg (>9 lb) Hypertension (blood pressure ≥ 140/90 mmHg) HDL cholesterol level ≤ 35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level ≥250 mg/dL (2.82 mmol/L) Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigracans History of vascular disease