ادامه غدد + گوارش

UFC excretion reflects plasma unbound cortisol that is filtered and excreted by the kidney. This test is extremely sensitive for the diagnosis of Cushing's syndrome because, in 90% of affected patients, the initial UFC level is greater than 50 μg/24 hours when measured by HPLC or mass spectroscopy cortisol assays.

Patients with Cushing's disease usually have UFC levels between 100 and 500 μg/24 hours,

Whereas patients with the ectopic ACTH syndrome and cortisol-secreting adrenal adenomas or carcinomas frequently have UFC levels greater than 500 μg/24 hours.

The normal 8:00 am plasma cortisol level ranges between 8 and 25 μg/dL and declines throughout the day. By 11:00 pm, the values are usually less than 5 μg/dL. Most patients with Cushing's syndrome lack this diurnal variation. Thus, although their morning cortisol levels may be normal, their afternoon or evening concentrations are markedly higher.

The overnight dexamethasone suppression test can also be used as a screening test to evaluate patients suspected of having hypercortisolism. Dexamethasone, 1 mg, is given orally at 11:00 pm, and plasma cortisol is measured the following morning at 8:00 am. A morning plasma cortisol level greater than 3 μg/dL suggests hypercortisolism. This test is easy and can be performed in an outpatient setting. The test is fairly sensitive, although some pituitary adenomas are very sensitive to dexamethasone and can suppress cortisol production readily in this test. However, the test produces a significant number of false-positive results, especially in obese and depressed patients.

For these reasons, collection of urine for measurement of 24-hour UFC excretion is a better screening test.

In the dexamethasone suppression test (Liddle test), 0.5 mg of dexamethasone is given orally every 6 hours for 2 days, followed by 2 mg of dexamethasone every 6 hours for another 2 days. On the second day of the high dosage of dexamethasone, UFC is suppressed to less than 10% of that of the baseline collection in patients with pituitary adenomas but not in patients with the ectopic ACTH syndrome or adrenal cortisol-secreted tumors. Although the Liddle test is often helpful in establishing the etiology of Cushing's syndrome, it has some disadvantages. The test requires accurate measurement of urine collections, often necessitating inpatient hospitalization. In approximately 50% of patients with bronchial carcinoids causing ectopic ACTH production, cortisol secretion is suppressible by high-dose dexamethasone, which yields a false-positive result. In addition, because patients with Cushing's syndrome are often episodic secretors of corticosteroids, considerable variation in daily UFC excretion can occur and false results can be obtained. Therefore, the Liddle test should be interpreted cautiously and other confirmatory tests should be performed before a patient is sent to surgery.

An overnight high-dose dexamethasone suppression test is helpful in establishing the etiology of Cushing's syndrome. In this test, a baseline 8:00 am cortisol level is measured, and then 8 mg of dexamethasone is given orally at 11:00 pm. At 8:00 am the following morning, a plasma cortisol measurement is obtained. Suppression, which would occur in patients with pituitary Cushing's disease, is defined as a decrease in plasma cortisol to less than 50% of the baseline level. Few patients with bronchial carcinoid have been examined, so the suppressibility of these tumors by high-dose overnight dexamethasone is not well established.

دستگاه گوارش :

TABLE 35-2 Association between Pathobiology of Causative Agents and Clinical Features in Acute Infectious Diarrhea

Pathobiology/Agents Incubation Period Vomiting Abdominal Pain Fever Diarrhea Toxin producers   Preformed toxin     Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens 1–8 h 8–24 h 3–4+ 1–2+ 0–1+ 3–4+, watery   Enterotoxin     Vibrio cholerae, enterotoxigenic Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Aeromonas species 8–72 h 2–4+ 1–2+ 0–1+ 3–4+, watery Enteroadherent   Enteropathogenic and enteroadherent, E. coli, Giardia organisms, cryptosporidiosis, helminths 1–8 d 0–1+ 1–3+ 1–2+ 1–2+, watery Cytotoxin-producers   Clostridium difficile 1–3 d 0–1+ 3–4+ 1–2+ 1–3+, usually watery, occasionally bloody   Hemorrhagic E. coli 12–72 h 0–1+ 3–4+ 1–2+ 1–3+, initially watery, quickly bloody Invasive organisms   Minimal inflammation     Rotavirus and Norwalk agent 1–3 d 1–2+ 2–3+ 3–4+ 1–3+, watery   Variable inflammation     Salmonella, Campylobacter, and Aeromonas species, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia 12 h–11 d 0–3+ 2–4+ 3–4+ 1–4+, watery or bloody   Severe inflammation     Shigella species, enteroinvasive E. coli, Entamoeba histolytica 12 h–8 d 0–1+ 3–4+ 3–4+ 1–2+, bloody

توگسین از پیش ساخته شده  و انتروتوکسین:

Preformed toxin: Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens

Enterotoxin:  Vibrio cholerae, enterotoxigenic Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Aeromonas species

 اسهال + استفراغ شدید با یا بدون تب چند ساعت پس از مصرف غذا

اتصال به روده(انتروادهرنت):

Enteropathogenic and enteroadherent, E. coli, Giardia organisms, cryptosporidiosis, helminths

 استفراغ کمتر ، نفخ و کرامپ شکمی شدیدتر و تب بالاتر

سیتوتوکسین و تهاجم:

Clostridium difficile,   Hemorrhagic E. coli

 هر د و نوع: تب بالا + درد شدید شکمی

باکتریهای مهاجم + آنتاموبا هیستولیتیکا:

Invasive organisms

Minimal inflammation:   Rotavirus and Norwalk agent

Variable inflammation:   Salmonella, Campylobacter, and Aeromonas species, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia

Severe inflammation: Shigella species, enteroinvasive E. coli, Entamoeba histolytica

 دیسانتری

اسهال + تیروئیدیت اتوایمیون، پریکاردیت و گلومرولونفریت + علائم شبیه آپاندیسیت:  یرسینیا

داروهای مسبب یبوست: کلسیم بلوکر، ضدافسردگی ها، آلومینیوم

داروهای مسبب کاهش وزن: آنتی بیوتیک ها ، SSRI ، NSAIDS، متفورمین، لوودوپا، ACEinh

ادامه دیابت

میکروآلبومینوری: 30-300

پروتئینوری آشکار: بالای 300

فشارخون در افراد دیابتی که پروتئینوری ندارند--› کمتر از 80/130

فشارخون در صورت وجود میکروآلبومینوری یا نفروپاتی آشکار--› در حد 75/125

The target lipid values in diabetic individuals without cardiovascular disease should be:

LDL < 2.6 mmol/L (100 mg/dL);

HDL > 1.1 mmol/L (40 mg/dL) in men and >1.38 mmol/L (50 mg/dL) in women;

Triglycerides < 1.7 mmol/L (150 mg/dL).

LDL < 2.6 mmol/L (100 mg/dL) in diabeticsàThis is because the incidence of MI in type 2 DM is the same as that in patients without diabetes who have had a prior MI.

فشارخون بالای 80/130 در دیابتی ها ، هیپرتانسیون محسوب می گردد.

اختلالات متابولیسم چربی:

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN BIOSYNTHESIS CAUSING LOW PLASMA CHOLESTEROL LEVELS (KNOWN ETIOLOGY)

آبتالیپوپروتئینمی:

 جهش در ژن کد کننده (MTP) microsomal transfer protein (تولید VLDL از TG کبدی) – TG,Chole بسیار پایین و VLDL,LDL,apoB غیر قابل اندازه گیری اند- کودک با اسهال و FTT ، سوء جذب، دژنراسیون نخاعی-مخچه ای ، رتینوپاتی پیگمانته و آکانتوسیتوز-فقدانDTR، کاهش حس موقعیت و ارتعاش دیستال اندام تحتانی، دیس متری، آتاکسی و راه رفتن اسپاستیک (دهه 3و 4 زندگی)-رتینوپاتی پیگمانته پیشرونده (کاهش دید شبانه و رنگی--› روزانه--›نابینایی) – ندرتا کاردیومیوپاتی با آریتمی های کشنده- کمبود شدید ویتامین E و کمبود خفیف تا متوسط Vit.A , K

 درمان : رژیم کم چرب، پرکالری و غنی شده از ویتامین با مقادیر بالای ویتامین E

هیپوبتالیپوپروتئینمی فامیلیال:

 توارث Codominant – سطح پلاسمایی LDL-C, apoB در والدین مبتلایان به این بیماری کمتر از نصف سطح طبیعی است (افتراق از آبتالیپوپروتئینمی) – موتاسیون در ژن apoB-100

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN CATABOLISM CAUSING ELEVATED PLASMA CHOLESTEROL LEVELS (KNOWN ETIOLOGY)

 Lipoprotein Lipase& ApoC-II Deficiency(سندرم شیلومیکرونمی فامیلیال؛Type I Hyperlipoproteinemia): کمبود ژنتیکی LPL یا apo-CII-افزایش VLDL اما شیلومیکرونمی بارزتر است-پس از 12 ساعت لایه شناور شیری رنگ در دمای 4 درجه روی پلاسما – TG ناشتا بالای 1000 و کلسترول ناشتا بالا- در کودکی حملات مکرر درد شدید شکمی (پانکراتیت حاد) – فوندوسکوپی: Lipemia Retinalis – بثورات گزانتومی Eruptive Xanthoma(پشت، باسن،اکستانسور بازوها و پاها-بدون درد-خارش دار)-  هپاتواسپلنومگالی- ASCVD ویژگی ثابت و دائمی نمی باشد

 :Δ فعالیت لیپولیتیک TG در پلاسما پس از تجویز هپارین ( هپارین لیپاز متصل به اندوتلیوم را آزاد می کند که درکمبود هر دوی LPL و apo-CII میزان  فعالیت LPL شدیدا پایین است ولی با افزودن پلاسمای نرمال پره-هپارین که حاوی apo-CII است این فعالیت تصحیح می شود اما در کمبود LPL تصحیح نمی شود.)

 Rx : محدودیت چربی (کمتر از 15 گرم در روز) و تجویز مکمل ویتامین محلول در چربی- روغن ماهی- انفوزیون FFP در کمبود apoCII و برطرف کردن شیلومیکرونمی- پلاسما فرز برای پانکراتیت به خصوص در حاملگی

کمبود لیپاز کبدی:

 هیپرلیپیدمی مختلط (افزایش TG,Chol ) - :Δسنجش فعالیت لیپاز کبدی در پلاسما پس از تزریق هپارین

دیس بتالیپوپروتئینمی فامیلیال (هیپرلیپوپروتئینمی تیپ III):

 هیپرلیپیدمی مختلط –تغییرات ژنتیکی در ApoE2 شایعتراست- فاکتورهای تسریع کننده: رژیم پرکالری و پرچربی،DM، چاقی، هیپرتیروئیدی، بیماری کلیوی، کمبود استروژن، الکل، وجود  FCHLیا FH – گزانتوم و بیماری زودرس عروق محیطی و کرونر  ASCVD– گزانتوم های TuberoEruptive (پاپول کوچک آرنج،زانوها،باسن تا اندازه دانه های کوچک انگور) و پالمار(رنگ نارنجی مایل به زرد در خطوط کف دست)- تا وقتی TG<500 (TG و کلسترول مشابه بالا می روند) و لی پس از آن TG بیشتر از کلسترول بالا می رود

 :Δ الکتروفورز لیپوپروتئینها (نوار پهن بتا)

 روش ارجح :Δ سنجش VLDL-C و تعیین نسبت VLDL-C / TG بالای 3/0    - Rx: رژیم غذایی کم چرب و کلسترول-قطع الکل- استروژن در زنان یائسه- HMG-CoA reductase inh.- فیبراتها و نیاسین

هیپرکلسترولمی فامیلیال (FH) :

 اتوزوم هم غالب-اشکال در LDL رسپتور- افزایش LDL-C - TG طبیعی

  نوع هموزیگوت:1 در میلیون نفر- گزانتومهای تاندونی- آترواسکلروز کرونری زودرس-  گزانتومهای پوستی در دست ،مچ،آرنج،پاشنه ،باسن – Arcus Conea قوس قرنیه- کلسترول توتال معمولا بالای 500 و حتی بالای 1000 – آترواسکلروز تسریع شده در نوع هموزیگوت حتی معلولیت و مرگ در دوران کودکی  -  آترواسکلروز در ریشه آئورت (تنگی دریچه ای یا فوق دریچه ای تا دهانه شرایین کرونر) – کاروتید و فمورال دیرتر- سطح لیپیدهای پلاسمایی در والدین و سایر بستگان درجه اول باید سنجیده شود- :Δ بیوپسی پوست و سنجش فعالیت رسپتور LDL – Rx: HMG-Co Red. Inh. و جداکننده اسید صفراوی – پیوند کبد- آفرزی LDL برای FH هموزیگوت

 نوع هتروزیگوت: 1 در 500 نفر – از بدو تولد هیپرکلسترولمی دارند- تا سن بزرگسالی ناشناخته- هیپرکلسترولمی در غربالگری روتین- گزانتوم های تاندونی- ASCVD در فرد و فامیل- قوس قرنیه- گزانتومهای تاندونی (آشیل) در 75% - سطح LP(a) بالا در معرض خطر بیشتر قلبی عروقی

 :Δ فاقد تست قطعی- عملکرد رسپتور LDL در فیبروبلاستهای پوستی کاهش- R/O : هیپوتیروئیدی،سندرم نفروتیک، بیماری انسدادی کبد

 Rx: رژیم کم چربی کم کلسترول- قطعا نیاز به داروی کاهش دهنده چربی- HMG-Co Red. Inh. – یا ترکیب با جداکننده اسید صفراوی یا اسید نیکوتینیک-  آفرزی LDL

نقص خانوادگی apoB-100 (FDB)(Familial Defective ApoB-100) :

 توارث غالب- بالین شبیه FH هتروزیگوت- افزایش LDL-C – TG طبیعی- گزانتومهای تاندونی- ASCVD زودرس- سطح LDL-C پلاسمایی کمتری نسبت به مبتلایان FH هتروزیگوت دارند.

هیپرکلسترولمی اتوزوم مغلوب  (ARH) :

 بالین شبیه FH هموزیگوت –جهش در پروتئین ARH که در اندوسیتوز با واسطه رسپتور LDL درکبد نقش دارد- هیپرکلسترولمی – گزانتومهای تاندونی- ASCVD – هیپرکلسترولمی حد واسط FH هموزیگوت و هتروزیگوت

 :Rx آفرزی LDL – به طور نسبی به HMG-CoA red. inh.  پاسخ می  دهند.

بیماری ولمن Wolman:

 اتوزوم مغلوب- کمبود کامل اسید لیپاز لیزوزومی- نمی توانند لیپیدهای خنثی را هیدرولیز کنند- در هفته های اول زندگی هپاتواسپلنومگالی، استئاتوره، کلسیفیکاسیون آدرنال و FTT دارند- در اولین سال زندگی کشنده است-افزایش LDL و  VLDLپلاسمایی –فیبروز کبدی ،هیپرتانسیون پورت یا آترواسکلروز زودرس

 :Δ سنجش فعالیت اسید لیپاز در نمونه های بافت کبدی یا فیبروبلاستها

 بیماری ذخیره ای استرکلستریل: فعالیت اسیدلیپاز کم اما قابل اندازه گیری

سیتواسترولمی:

 افزایش جذب رودهای استرولهای گیاهی –کاهش دفع صفراوی استرولها- سطح کلسترول طبیعی یا بالا- گزانتوم پوستی و تاندونی و آترواسکلروز زودرس- حملات همولیز  (مشخصه ویژه) به علت ورود استرولهای گیاهی به غشای گلبول قرمز

 :Δ کاهش کلسترول رژیم غذایی –اگر با مصرف رژیم غذایی کم کلسترول (بدون کاهش وزن) کلسترول پلاسمایی بیش از  40% کم شود سیتواسترولمی باید در نظر گرفته شود.

 :Rx عدم پاسخ به HMG-CoA red. Inh. – ولی جداکننده های اسید صفراوی و مهارکننده های جذب کلسترول ( مثل Ezetimibe) مؤثرند.

PRIMARY DISORDERS OF ApoB-CONTAINING LIPOPROTEIN METABOLISM (UNKNOWN ETIOLOGY)

هیپرتری گلیسریدمی فامیلیال (FHTG) :

 1 در 500 نفر- افزایش متوسط TG با افزایش خفیف کلسترول- اصلی ترین لیپوپروتئین افزایش یافته = افزایش VLDL (هیپرلیپوپروتئینمی تیپ IV) – افزایش تولید VLDL یا اختلال کاتابولیسم آن یا هر دو- فرم شدید تر به صورت افزایش هم VLDL و هم شیلومیکرون ( هیپرلیپیدمی تیپ V) -  تسریع در اثر: افزایش جذب کربوهیدراتهای ساده، چاقی، مقاومت به انسولین، مصرف الکل، درمان با استروژن- عدم ریسک ASCVD

 :Δ 1) TG>250-1000 –2) کلسترول طبیعی یا فقط کمی افزایش یافته: زیر 250 –3) کاهش HDL-C پلاسما – سطح LDL پلاسما اغلب کاهش می یابد نه افزایش!!!-  سطح ApoB و نسبت کلسترول به TG پلاسما در FHTG متر از FDBL یا FCHL است

 :Rx در موارد TG<400-600 پس از رژیم غذایی و ورزش تحت رژیم دارویی  - فیبرات ها اولین انتخاب سپس نیاسین.

هیپرلیپیدمی مرکب فامیلیال (FCHL) :

 شایعترین اختلال لیپیدی اولیه- 1 در 200 نفر- اتوزوم غالب- تقریبا 20% افرادی که بیماری عروق کرونری قبل از 60 سالگی تظاهر می کند مبتلا به FCHL هستند- افزایش متوسط TG و کلسترول پلاسما و کاهش HDL-C -  افزایش چشمگیر ApoB به طور نامتناسبی نسبت به ذرات کوچک و متراکم LDL در پلاسما مشخصه FCHL است- سه فنوتیپ دارد:1) LDL بالا 2) TG,VLDL بالا  3)  LDL,VLDL بالا 4)هیپرآپوبتالیپوپروتئینمی (با کلسترول نرمال) - بالین: چاقی احشایی، عدم تحمل گلوکز، مقاومت به انسولین، هیپرتانسیون، هیپراوریسمی- عدم گزانتوم

 :Δ1) دیس لیپیدمی مختلط: TG بین 200-800 ، کلسترول بین 200-400 و HDL کمتر از 40   2) سابقه خانوادگی هیپرلیپیدمی  3) بروز زودرس بیماری کرونری قلب (CHD)

 :Rx نیازمند درمان کامل – HMG-CoA red. Inh – اسید نیکوتینیک

هیپرکلسترولمی پلی ژنیک: هیپرکلسترولمی- TG طبیعی- بدون وجود علل ثانویه-سطح LDL پلاسما به اندازه FH,FDB بالا نمی رود.

GENETIC DISORDERS OF HDL METABOLISM (KNOWN ETIOLOGY)

کمبود یا موتاسیونهای ApoA-I:

 در کمبود کامل فقدان کامل HDL –ولی اکثرمواردکاهش HDL-C در اثر جهش Missense ApoA-I به غیر از کدورت قرنیه  عارضه بالینی دیگری ندارند- تعداد کمی آمیلوئیدوز سیستمیک دارند.

بیماری تانژیر Tangier:

 موتاسیون ژن کدکننده  ABCA1 (عملش: خروج کلسترول غیراستریفیه و فسفولیپیدها از سلول ها به سمت ApoA-I و تولید و تثبیت ذره بالغ HDL) – HDL-C کتر از 5 و ApoA-I بسیارکم – تجمع کلسترول در سیستم رتیکولواندوتلیال سبب بزرگی کبد و طحال و بزرگی پاتوگنومونیک لوزه ها به رنگ خاکستری مایل به زرد یا نارنجی – منونوریت مولتیپلکس یا اختلال نورولوژیک شبیه اسفنگومیلی – همراه بیماری آترواسکلروتیک زودرس ولی خطرش به اندازه خطر کاهش HDL و ApoA-I بالا نمی باشد.  

کمبود LCAT :

 ساخت LCAT در کبد است و به پلاسما ترشح می گردد و واسطه استری شدن کلسترول می باشد-  نسبت کلسترول آزاد افزایش می یابد- اختلال تشکیل ذرات بالغ HDL – در هر دو نوع کامل(کلاسیک) و پارشیال آن( بیماری Fish-Eye) :  در اثر رسوب کلسترول آزاد در عدسی سبب کدورت پیشرونده قرنیه و سطوح بسیار پایین HDL-C (کمتر از 10) و هیپرتری گلیسریدمی- فقط در کمبود کامل : آنمی همولیتیک و نارسایی پیشرونده کلیوی نیز رخ می دهد.

کمبود CTEP : HDL-C بالا (بیشتر از 150)

LDL		HDL
Elevated	Reduced	Elevated	Reduced	VLDL Elevated	IDL Elevated	Chylomicrons Elevated	Lp(a) Elevated
Hypothyroidism Nephrotic syndrome Cholestasis Acute intermittent porphyria Anorexia nervosa Hepatoma Drugs: thiazides, cyclosporine, tegretol	Severe liver disease Malabsorption Malnutrition Gaucher disease Chronic infectious disease Hyperthyroidisim Drugs: niacin toxicity	Alcohol Exercise Exposure to chlorinated hydrocarbons Drugs: estrogen	Smoking DM type 2 Obesity Malnutrition Gaucher disease Drugs: anabolic steroids, beta blockers	Obesity DM type 2 Glycogen storage disease Hepatitis Alcohol Renal failure Sepsis Stress Cushing syndrome Pregnancy Acromegaly Lipodystrophy Drugs: estrogen, beta blockers, furosemide, glucocorticoids, bile acid–binding resins, retinoic acid, HIV protease inhibitors	Multiple myeloma Monoclonal gammopathy Autoimmune disease Hypothyroidism	Autoimmune disease Drugs:Isotretinoin	Renal insufficiency Inflammation Menopause Orchidectomy Hypothyroidism Acromegaly Nephrosis Drugs: growth hormone